Autori: Odt. Massimiliano Pisa, Dott. Nazario Russo, Dott. Giacomo Coppola, Dott. Davide Montisci,Dott. Renato Turrini, Dott. Marco Sambiagio.
Lo scopo di questo lavoro è dimostrare l’efficacia dell’utilizzo della chirurgia guidata in casi complessi che richiedano estrema precisione nell’inserimento degli impianti, un’estrema attenzione nella gestione dell’estetica dentale di gruppo e nella gestione dei tessuti molli. La paziente, di 19 anni di età , si è presentata presso il reparto di Implantologia dell’Università degli studi di Cagliari in quanto, a seguito di un incidente stradale, aveva perso cinque elementi dentari del gruppo frontale superiore, con conseguente riassorbimento del tessuto osseo. La pianificazione del caso ha come punto focale la preparazione di una dima radiologica costruita in laboratorio a seguito di una ceratura diagnostica che permettesse il massimo sfruttamento dei tessuti residui per un miglior risultato estetico.
La paziente ha poi eseguito un esame radiografico CBCT con la mascherina radiologica posizionata in bocca. Sulla base di tutte queste informazioni, è stato pianificato, grazie al software 3Diagnosys® Leone, l’inserimento di cinque impianti Max Stability da 3,75 per 12 mm. Il Digital Service Leone, sulla base della pianificazione implantare e dei dati digitalizzati proventienti dall’impronta del paziente, realizza con l’ausilio di sofisticatissime stampanti 3D (che garantiscono l’assoluta fedeltà alle dimensioni reali) un Modello Master 3D in resina trasparente bicolore con gli impianti softwaricamente in posizione. Su tale Modello il laboratorio costruisce una mascherina per la chirurgia guidata e contestualmente, realizza sulla base del progetto diagnostico cinque corone provvisorie in resina unite e solidarizzate agli impianti per mezzo di monconi provvisori in Peek.
La guarigione a una settimana è evidente, così come l’assenza di gonfiore e la buona stabilità e rimodellamento dei tessuti. Dopo quattro mesi sono state prese le impronte per la realizzazione del manufatto definitivo, inviate al Laboratorio, dove sono stati realizzati i modelli master di lavoro e successivamente digitalizzati per eseguire la progettazione e la realizzazione cad cam della sottostruttura in Ossido di Zirconio seguendo le informazioni della ceratura diagnostica , in modo da sostenere e condizionare i tessuti gengivali. Eseguite le cappette in Zirconia adiamo a completare la parte estetica con ceramica stratificata.
La finalizzazione ha richiesto una prova intermedia, necessaria per valutare la simmetria con l’emiarcata controlaterale, l’armonia di gruppo, il colore e l’integrazione con i tessuti molli; questi obiettivi sono stati ampiamente raggiunti in ultima fase di realizzazione e i controlli, a distanza di 6, 12 e 20 mesi (luglio 2014), confermano la loro stabilità nel tempo.
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- Fig. 1 – Ceratura diagnostica che guiderà tutte le fasi successive
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- Figg. 2a, b – Dima Radiologica con denti in bario (al 6%) che riporta la forma e posizione ideale della protesi che dovrà essere realizzata dopo l’inserimento degl’impianti
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- Fig. 2b
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- Figg. 3a, b, c – CBCT con le informazioni protesiche trasmesse dalla dima radiologica e con gli impianti pianificati
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- Fig. 3b
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- Fig. 3c
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- Figg. 4a, b – Progetto implantare guidato dalla protesi in funzione dell’osso residuo. Utilizziamo impianti da 3.75 a causa della limitata porzione ossea residua
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- Fig. 4b
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- Fig. 5 – Realizzazione del modello virtuale da parte del Digital Service Leone
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- Fig. 6 – Simulazione virtuale ad opera del Digital Service Leone (DSL) del posizionamento delle boccole sopra il modello per verificare la fattibilità della dima chirurgica
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- Fig. 7 – Verifica virtuale dell’ingombro delle boccole
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- Fig. 8 – Modello Master 3D prototipato dal DSL con inseriti gli impianti derivanti dal progetto digitale che guideranno il clinico durante l’intero intervento
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- Fig. 9 – Trasformazione e adattamento, da parte del laboratorio odontotecnico, della dima radiologica in dima chirurgica per una migliore predicibilità della sua posizione nel cavo orale e un risparmio economico per la costruzione della stessa
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- Fig. 10 – La dima chirurgica dovrà rispettare regole di stabilità , robustezza e rigidità tali da non permettere flessioni o spostamenti che vanificherebbero il lavoro di pianificazione
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- Fig. 11 – Il modello Master 3D, grazie alla presenza degli impianti, consente la selezione e l’adattamento degli abutment e la realizzazione di un provvisorio che consentirà al clinico di eseguire il carico immediato
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- Fig. 12 – Controllo dei volumi e della ceratura grazie alla mascherina che replica la ceratura diagnostica, utile anche per la realizzazione dei provvisori pre-implantari
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- Fig. 13 – Condizionamento della mucosa sulla base dei denti progettati
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- Fig. 14 – Rettifica dei monconi provvisori in Peek
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- Figg. 15a, b – Provvisorio pre-implantare ultimato in resina
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- Fig. 15b
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- Fig. 16 – Modello Master 3D, dima chirurgica, monconi provvisori, e provvisori pre-implantari
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- Fig. 17 – Fase clinica della chirurgia guidata
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- Fig. 18 – Impianti e provvisori inseriti da una settimana
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- Fig. 19 – Da notare la buona risposta dei tessuti
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- Fig. 20 – Dopo il rilevamento della posizione implantare, a 4 mesi dall’intervento, il tecnico utilizza del silicone rosa attorno agl’impianti per meglio gestire il tunnel gengivale
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- Fig. 21 – Condizionamento ulteriore delle mucose per una emergenza protesica più naturale
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- Fig. 22 – Scelta e posizionamento dei monconi permanenti Leone
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- Fig. 23 – Monconi rettificati e segnati in modo univoco per evitare scambi di posizione
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- Fig. 24 – Digitalizzazione del modello master con i monconi inseriti
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- Fig. 25 – Rilevamento del suo antagonista e dei dati dell’occlusione
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- Figg. 26a, b – Realizzazione a cad del progetto protesico sulla base della ceratura diagnostica
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- Fig. 26b
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- Fig. 27 – Riduzione della forma anatomica in funzione della ceramica estetica e del tunnel gengivale che realizzeremo in Zirconia per la sua particolare biocompatibilitÃ
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- Figg. 28a, b – Progetto pronto per andare al fresaggio
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- Fig. 28b
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- Fig. 29 – Sottostrutture in Zirconia pronte per la ceramizzazione dopo l’adattamento sui monconi in Ti
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- Fig. 30 – Ceramizzazione ultimata
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- Figg. 31a, b, c – Dopo la prova estetica eseguiamo la cementazione delle corone in zirconia-ceramica sui monconi in titanio con cemento adesivo, fuori dal cavo orale in modo da non rischiare che residui di cemento rimangano imprigionati in zone delicate attorno all’impianto che provocherebbero un sicuro riassorbimento
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- Fig. 31b
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- Fig. 31c
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- Fig. 32 – In questo caso specifico, la mancanza di una vite di serraggio ci permetterà , oltretutto, di cementare in tutta sicurezza e con facilità le corone fuori dal cavo orale
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- Fig. 33 – Tolti i provvisori, si notino i tessuti molli adeguatamente condizionati
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- Fig. 34 – L’esagono ci aiuterà nel posizionare la corona in modo sicuro e veloce
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- Fig. 35 – Posizioniamo uno per volta i monconi, ribadendo la loro posizione
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- Figg. 36a, b – Corone appena inserite, con evidente ischemia provocata da un ulteriore condizionamento dei tessuti rispetto al provvisorio
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- Fig. 36b
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- Figg. 37a, b – Il controllo a 6 mesi evidenzia la buona risposta dei tessuti e il conseguente risultato estetico
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- Fig. 37b
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- Fig. 38a, b – Il controllo a 20 mesi ribadisce la buona stabilità dei tessuti circostanti agli impianti inseriti
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- Fig. 38b
Conclusioni
Questo case report dimostra che le nuove tecnologie, quali la radiologia 3D, i software di pianificazione implantare, la chirurgia guidata, il Cad/Cam protesico se utilizzate con i corretti protocolli e materiali possono tradursi in predicibilità dei risultati sia chirurgici che protesici contribuendo alla diminuzione dell’invasibilità dell’intervento, a una migliore prognosi e soddisfazione del paziente.
